Rối loạn hoang tưởng (Delusional Disorder), mã F22, thuộc nhóm Phổ tâm thần phân liệt và các rối loạn loạn thần khác. Điểm trung tâm là một hoặc nhiều hoang tưởng kéo dài ít nhất một tháng, trong khi người đó chưa từng đáp ứng tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt. Việc đánh giá cần đồng thời xem xét diễn tiến, mức độ hoạt động chức năng, các giai đoạn khí sắc và những nguyên nhân cần loại trừ.

Rối loạn này là gì?

Hoang tưởng (delusion) là niềm tin cố định, khó thay đổi ngay cả khi có bằng chứng trái ngược. Nội dung có thể xoay quanh việc bị hại, được yêu, bị phản bội, năng lực đặc biệt hoặc tình trạng cơ thể. Tuy nhiên, một quan điểm khác số đông, một nghi ngờ có cơ sở hay một niềm tin được chia sẻ trong cộng đồng văn hóa, tôn giáo không tự nó cấu thành hoang tưởng.

Ở rối loạn hoang tưởng, người bệnh có thể vẫn làm việc, giao tiếp và tự chăm sóc tương đối tốt ở những lĩnh vực không bị niềm tin đó chi phối. Điều này không có nghĩa là rối loạn không gây tổn hại: các hành động xuất phát từ hoang tưởng có thể làm căng thẳng quan hệ, ảnh hưởng việc làm hoặc dẫn đến những quyết định bất lợi. Cần phân biệt tác động trực tiếp của hoang tưởng với suy giảm chức năng lan rộng do một bệnh cảnh loạn thần khác.

Phân biệt thuật ngữ: hoang tưởng thuộc nội dung tư duy; ảo giác (hallucination) là trải nghiệm giống tri giác khi không có kích thích bên ngoài tương ứng. Vì vậy, không dùng “ảo giác” hoặc cách nói thông thường “ảo tưởng” để thay cho “hoang tưởng” trong tiêu chuẩn dưới đây.

Nắm logic chẩn đoán theo DSM-5-TR

Trọng tâm của rối loạn hoang tưởng là những niềm tin có tính hoang tưởng dai dẳng. Đánh giá cần làm rõ mức chắc chắn, cách người đó xử lý thông tin trái chiều và ảnh hưởng của niềm tin đến hành vi. Một ý kiến khác thường hoặc một nghi ngờ đơn lẻ chưa đủ để gọi là hoang tưởng.

DSM-5-TR yêu cầu xem xét cấu trúc toàn bộ bệnh cảnh loạn thần. Ở rối loạn này, những khó khăn có thể tập trung quanh nội dung hoang tưởng; các mặt hoạt động khác đôi khi còn được duy trì. Điều đó không có nghĩa hậu quả luôn nhẹ: xung đột, cô lập hoặc hành động theo niềm tin có thể ảnh hưởng đáng kể đến đời sống.

Mối liên hệ giữa hoang tưởng và các giai đoạn khí sắc giúp phân biệt với bệnh cảnh lưỡng cực, trầm cảm có loạn thần hoặc phân liệt cảm xúc. Cần dựng dòng thời gian, không chỉ dựa vào điều quan sát ở buổi hiện tại.

Trước khi kết luận, phải tìm hiểu khả năng nguy cơ thực sự, trải nghiệm sang chấn, bối cảnh văn hóa, chất/thuốc và bệnh lý cơ thể. Tra tiêu chuẩn đầy đủ và các thể tại tr. 104–108 của DSM-5-TR.

Các thể theo nội dung hoang tưởng

Chọn thể phản ánh chủ đề nổi bật. Các thể này cùng thuộc chẩn đoán F22; đây không phải bảy rối loạn độc lập.

• Thể được yêu (erotomanic type): tin rằng một người khác đang yêu mình.
• Thể tự cao (grandiose type): tin rằng mình có tài năng, hiểu biết đặc biệt hoặc đã có một khám phá quan trọng nhưng chưa được công nhận.
• Thể ghen tuông (jealous type): tin rằng vợ, chồng hoặc người yêu không chung thủy.
• Thể bị hại (persecutory type): tin rằng mình đang bị âm mưu chống lại, lừa gạt, theo dõi, đầu độc, quấy rối hoặc cản trở việc theo đuổi mục tiêu.
• Thể cơ thể (somatic type): chủ đề chính liên quan đến chức năng hoặc cảm giác của cơ thể.
• Thể hỗn hợp (mixed type): có nhiều chủ đề, không chủ đề nào chiếm ưu thế.
• Thể không biệt định (unspecified type): không xác định rõ chủ đề nổi bật hoặc nội dung không thuộc các thể được mô tả ở trên.

Kèm nội dung kỳ dị (with bizarre content): ghi thêm khi nội dung rõ ràng khó có thể xảy ra, không dễ hiểu và không bắt nguồn từ những trải nghiệm đời sống thông thường. Việc nhận định phải đặt trong bối cảnh văn hóa; tính kỳ dị của nội dung, tự nó, không chuyển chẩn đoán thành tâm thần phân liệt.

Diễn tiến và mức độ hiện tại

Các biệt định về diễn tiến chỉ áp dụng sau khi rối loạn đã kéo dài ít nhất 1 năm. Không dùng các biệt định này chỉ vì người bệnh đã có hoang tưởng đủ một tháng.

• Đợt đầu, hiện đang trong giai đoạn cấp (first episode, currently in acute episode): lần đầu biểu hiện đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn về triệu chứng và thời gian.
• Đợt đầu, hiện thuyên giảm một phần (currently in partial remission): đã cải thiện sau đợt trước nhưng vẫn còn đáp ứng một phần tiêu chuẩn.
• Đợt đầu, hiện thuyên giảm hoàn toàn (currently in full remission): không còn các triệu chứng đặc hiệu của rối loạn sau đợt trước.
• Nhiều đợt (multiple episodes): có ít nhất hai đợt, với một giai đoạn thuyên giảm xen giữa; ghi rõ hiện đang cấp, thuyên giảm một phần hay hoàn toàn.
• Liên tục (continuous): triệu chứng đạt ngưỡng chẩn đoán hiện diện trong phần lớn diễn tiến; những thời kỳ dưới ngưỡng tương đối ngắn.
• Không biệt định (unspecified): chưa mô tả được diễn tiến theo những lựa chọn trên.

Có thể đánh giá mức độ hiện tại theo năm lĩnh vực: hoang tưởng, ảo giác, lời nói vô tổ chức, hành vi tâm thần vận động bất thường và triệu chứng âm tính. DSM-5-TR sử dụng mức 0–4, dựa trên biểu hiện nặng nhất trong 7 ngày gần đây, theo thang đánh giá mức độ triệu chứng loạn thần ở Section III. Không bắt buộc hoàn thành đánh giá mức độ này để xác lập chẩn đoán.

Những chẩn đoán cần phân biệt

Tâm thần phân liệt và các rối loạn loạn thần khác

Không chỉ đếm thời gian có hoang tưởng. Cần tìm hiểu ảo giác nổi trội, lời nói vô tổ chức, hành vi vô tổ chức hoặc căng trương lực (catatonia), triệu chứng âm tính, cùng sự suy giảm chức năng. Nếu đã từng đáp ứng tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt, tiêu chuẩn B của rối loạn hoang tưởng không còn được đáp ứng. Rối loạn dạng phân liệt (Schizophreniform Disorder) và tâm thần phân liệt có những yêu cầu riêng về tổng bệnh cảnh và thời gian.

Rối loạn khí sắc có triệu chứng loạn thần

Nếu hoang tưởng chỉ xuất hiện trong các giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm chủ yếu, cần xem xét rối loạn khí sắc kèm đặc điểm loạn thần. Nếu có cả các khoảng loạn thần ngoài giai đoạn khí sắc, phải dựng lại toàn bộ diễn tiến; không thể quyết định chẩn đoán từ một lần phỏng vấn hoặc chỉ từ sự hiện diện đồng thời của hai nhóm triệu chứng.

Ám ảnh cưỡng chế và mặc cảm ngoại hình

Khi niềm tin gắn với nỗi bận tâm đặc trưng của ám ảnh cưỡng chế hoặc mặc cảm ngoại hình, người bệnh có thể hoàn toàn tin niềm tin đó là đúng. Trong trường hợp phù hợp, dùng chẩn đoán tương ứng với biệt định không có khả năng nhận biết tính bệnh lý/kèm niềm tin hoang tưởng (absent insight/delusional beliefs), thay vì tự động thêm rối loạn hoang tưởng.

Chất, thuốc, bệnh lý cơ thể và rối loạn nhận thức thần kinh

Cần khai thác quan hệ thời gian giữa triệu chứng với sử dụng chất, thay đổi thuốc và bệnh lý cơ thể. Những thay đổi về chú ý, mức độ tỉnh táo, trí nhớ hoặc chức năng nhận thức đặt ra yêu cầu đánh giá sảng (delirium), rối loạn nhận thức thần kinh (neurocognitive disorders) và nguyên nhân y khoa. Khám chuyên khoa và các thăm dò được lựa chọn theo bệnh cảnh, không phải một bộ xét nghiệm cố định cho mọi người.

Bối cảnh văn hóa và trải nghiệm có thật

Những trải nghiệm bị bạo lực, phân biệt đối xử hoặc đe dọa thực sự có thể khiến một người cảnh giác cao. Người đánh giá cần tìm hiểu bối cảnh và thông tin liên quan trước khi gắn nhãn hoang tưởng. Khác biệt ngôn ngữ, tín ngưỡng hoặc cách kể chuyện cũng cần được xem xét thận trọng.

Hướng dẫn đánh giá dành cho người làm tham vấn

Quy trình dưới đây được tổng hợp cho thực hành tham vấn để hỗ trợ thu thập thông tin và phối hợp chuyên môn; đây không phải một bộ tiêu chuẩn bổ sung của DSM-5-TR.

1. Bắt đầu bằng trải nghiệm và ảnh hưởng. Hỏi điều gì đang khiến thân chủ lo lắng, niềm tin ấy xuất hiện từ khi nào, mức độ chắc chắn ra sao và ảnh hưởng thế nào đến sinh hoạt. Ghi lời kể cụ thể, phân biệt điều thân chủ quan sát được với cách họ giải thích.
2. Lập dòng thời gian. Xác định mốc khởi phát, thời gian liên tục có hoang tưởng, những khoảng cải thiện và các giai đoạn khí sắc. Khi có sự đồng thuận phù hợp, bổ sung thông tin từ người gần gũi và hồ sơ trước đó.
3. Khảo sát toàn bộ triệu chứng loạn thần. Hỏi về ảo giác, sự mạch lạc của lời nói, hành vi bất thường, thay đổi vận động, động lực và biểu lộ cảm xúc. Không dừng đánh giá ngay khi nhận ra một chủ đề hoang tưởng.
4. Đánh giá chức năng và an toàn. Tìm hiểu ăn ngủ, tự chăm sóc, công việc, quan hệ và các hành động đã thực hiện do niềm tin ấy. Hỏi trực tiếp về ý định tự hại, gây hại, khả năng tiếp cận phương tiện và khả năng tự bảo vệ khi có dấu hiệu liên quan; không mặc định mọi người có hoang tưởng đều nguy hiểm.
5. Rà nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt. Khai thác chất/thuốc, bệnh sử, chú ý và nhận thức; phối hợp bác sĩ tâm thần hoặc chuyên khoa liên quan. Nếu có nguy cơ tức thời, lú lẫn cấp, suy giảm tự chăm sóc nghiêm trọng hoặc triệu chứng thần kinh mới xuất hiện, ưu tiên đánh giá y tế khẩn cấp.
6. Ghi nhận kết luận theo mức độ chắc chắn. Nêu những tiêu chuẩn đã có bằng chứng, phần còn thiếu, chẩn đoán cần phân biệt và kế hoạch theo dõi/chuyển gửi. Chỉ ghi thể và biệt định diễn tiến khi đủ thông tin.

Trong trao đổi, có thể thừa nhận sự sợ hãi hoặc căng thẳng mà thân chủ đang trải qua mà không khẳng định nội dung niềm tin là sự thật. Một cách diễn đạt phù hợp là: “Tôi hiểu trải nghiệm này khiến anh/chị rất bất an. Mình cùng xem nó đang ảnh hưởng đến giấc ngủ và cảm giác an toàn thế nào.” Tránh biến buổi gặp thành cuộc tranh luận để buộc thân chủ từ bỏ niềm tin.