Tâm thần phân liệt (Schizophrenia), mã F20.9, là một rối loạn với những thay đổi về tư duy, tri giác, cảm xúc và hành vi, đi kèm suy giảm chức năng và diễn tiến kéo dài. Bệnh cảnh rất đa dạng: không có một triệu chứng riêng lẻ nào đủ để xác lập chẩn đoán, và kết cục không giống nhau ở mọi người.

Nhận diện toàn bộ bệnh cảnh

Những biểu hiện dễ nhận thấy gồm hoang tưởng, ảo giác hoặc lời nói khó theo dõi. Bên cạnh đó, giảm biểu lộ cảm xúc, giảm động lực, khó khăn chú ý, trí nhớ và lập kế hoạch có thể ảnh hưởng đáng kể đến học tập, công việc và đời sống, kể cả khi triệu chứng loạn thần đã giảm.

Triệu chứng dương tính (positive symptoms) thường chỉ những biểu hiện xuất hiện thêm so với hoạt động tâm thần thông thường, như hoang tưởng và ảo giác. Triệu chứng âm tính (negative symptoms) chỉ sự giảm sút những chức năng vốn có, như biểu lộ cảm xúc và động lực tự khởi xướng hoạt động. Hai từ “dương tính” và “âm tính” ở đây không mang nghĩa tốt/xấu hoặc có/không có bệnh.

Khởi phát có thể đột ngột hoặc từ từ. Một số người có thay đổi trong quan hệ, cảm xúc, nhận thức và vai trò đời sống trước khi xuất hiện loạn thần rõ. Những dấu hiệu này không đặc hiệu, nên không thể dùng việc thu mình hoặc giảm kết quả học tập đơn độc để chẩn đoán. Nhiều người có các giai đoạn thuyên giảm và có thể hồi phục; không nên mô tả tâm thần phân liệt như một quá trình suy thoái tất yếu.

Nắm logic chẩn đoán theo DSM-5-TR

Tâm thần phân liệt được đánh giá từ một tổ hợp rối loạn về nhận thức, cảm xúc và hành vi trong diễn tiến đủ dài, kèm ảnh hưởng chức năng. Không có một triệu chứng đơn lẻ đặc hiệu cho chẩn đoán này. Nghe tiếng nói hoặc có niềm tin bất thường cần được tìm hiểu kỹ nhưng không tự động đồng nghĩa tâm thần phân liệt.

Ngoài các biểu hiện loạn thần rõ, cần chú ý những thay đổi ít gây chú ý hơn như giảm chủ động, hạn chế biểu lộ cảm xúc hoặc khó tổ chức hoạt động. Các biểu hiện này phải được phân biệt với trầm cảm, tác dụng thuốc, môi trường thiếu cơ hội và những khó khăn có từ trước.

Dòng thời gian phải bao gồm giai đoạn triệu chứng nổi bật lẫn những thay đổi trước và sau đó. Cần so sánh học tập, công việc, quan hệ và tự chăm sóc với mức trước bệnh, đồng thời xem khí sắc và triệu chứng loạn thần liên hệ thế nào trong toàn quá trình.

Việc đánh giá nguyên nhân do chất, thuốc, bệnh lý cơ thể và bối cảnh phát triển là cần thiết. Nếu có ASD hoặc khó khăn giao tiếp từ trước, cần làm rõ biểu hiện loạn thần xuất hiện thêm. Tra toàn bộ tiêu chuẩn, các ghi chú và hướng dẫn ghi diễn tiến tại DSM-5-TR, tr. 113–121.

Diễn tiến và các biệt định

Các biệt định diễn tiến chỉ dùng sau khi rối loạn đã kéo dài ít nhất 1 năm và không mâu thuẫn với các tiêu chuẩn về diễn tiến.

• Đợt đầu, hiện đang cấp (first episode, currently in acute episode): lần đầu đáp ứng đầy đủ yêu cầu về triệu chứng và thời gian.
• Đợt đầu, hiện thuyên giảm một phần (currently in partial remission): cải thiện sau đợt trước nhưng vẫn còn đáp ứng một phần tiêu chuẩn.
• Đợt đầu, hiện thuyên giảm hoàn toàn (currently in full remission): không còn triệu chứng đặc hiệu của rối loạn sau đợt trước.
• Nhiều đợt (multiple episodes): ít nhất hai đợt với một giai đoạn thuyên giảm xen giữa; ghi rõ đang cấp, thuyên giảm một phần hay hoàn toàn.
• Liên tục (continuous): triệu chứng đạt ngưỡng hiện diện trong phần lớn diễn tiến; những thời kỳ dưới ngưỡng tương đối rất ngắn.
• Không biệt định (unspecified): chưa mô tả được diễn tiến theo các lựa chọn trên.

Kèm căng trương lực (with catatonia): ghi khi đáp ứng tiêu chuẩn căng trương lực đi kèm rối loạn tâm thần khác; sử dụng thêm mã F06.1.

Mức độ hiện tại: có thể đánh giá hoang tưởng, ảo giác, lời nói vô tổ chức, hành vi tâm thần vận động bất thường và triệu chứng âm tính trên thang 0–4, theo mức nặng nhất trong 7 ngày gần đây. Thang nằm ở Section III; không bắt buộc sử dụng để xác lập chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

Khí sắc có loạn thần và phân liệt cảm xúc

Nếu hoang tưởng/ảo giác chỉ có trong các giai đoạn trầm cảm chủ yếu hoặc hưng cảm, cần xem xét rối loạn khí sắc kèm đặc điểm loạn thần. Với rối loạn phân liệt cảm xúc, cần đánh giá các điều kiện riêng, trong đó có thời gian loạn thần không kèm giai đoạn khí sắc chủ yếu và tỷ lệ thời gian khí sắc trong toàn bộ bệnh cảnh. Việc cùng lúc có trầm cảm và loạn thần không đủ để kết luận phân liệt cảm xúc.

Các rối loạn loạn thần khác

Rối loạn dạng phân liệt có tổng thời gian từ một tháng đến dưới sáu tháng, không bắt buộc có tiêu chuẩn suy giảm chức năng như tâm thần phân liệt. Rối loạn loạn thần ngắn kéo dài ít nhất một ngày nhưng dưới một tháng và có hồi phục đầy đủ chức năng. Rối loạn hoang tưởng đòi hỏi chưa từng đáp ứng tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt; nếu có ảo giác thì không nổi trội và liên quan đến chủ đề hoang tưởng.

Ám ảnh cưỡng chế, mặc cảm ngoại hình và sang chấn

Niềm tin rất chắc chắn về nỗi ám ảnh hoặc ngoại hình có thể đạt mức hoang tưởng trong những rối loạn tương ứng. Cần xem xét chủ đề trung tâm, hành vi cưỡng chế và mức độ nhận biết tính bệnh lý. Trong rối loạn stress sau sang chấn, hồi tưởng và cảnh giác cao cũng có thể giống một số trải nghiệm loạn thần; phải đánh giá quan hệ với sự kiện sang chấn và đầy đủ các nhóm triệu chứng đặc trưng.

Tự kỷ, rối loạn giao tiếp và nhân cách

Tiền sử phát triển và mức chức năng nền giúp phân biệt các khó khăn kéo dài với thay đổi mới. Schizotypal Personality Disorder có những đặc điểm nhận thức, tri giác và quan hệ kéo dài, thường dưới ngưỡng loạn thần rõ. Ở trẻ em, chơi tưởng tượng, khó khăn ngôn ngữ hoặc hành vi chưa phù hợp cần được đánh giá theo mức phát triển, không gán nhãn tâm thần phân liệt từ một dấu hiệu rời rạc.

Nguyên nhân cơ thể, chất/thuốc và nhận thức

Loạn thần có thể liên quan bệnh lý cơ thể, sử dụng hoặc cai chất, thuốc, sảng và rối loạn nhận thức thần kinh. Quan hệ thời gian giữa các yếu tố này với khởi phát, tăng giảm triệu chứng là dữ kiện quan trọng. Không có xét nghiệm, hình ảnh học hoặc trắc nghiệm tâm lý đơn lẻ nào tự xác lập tâm thần phân liệt.

Hướng dẫn đánh giá dành cho người làm tham vấn

Đây là quy trình VC tổng hợp để hỗ trợ đánh giá ban đầu và phối hợp chuyên khoa; không thay thế khám chẩn đoán của người có thẩm quyền.

1. Thiết lập sự hợp tác và đánh giá an toàn. Tìm hiểu điều thân chủ đang trải qua, mức căng thẳng, nhu cầu cơ bản và hỗ trợ hiện có. Hỏi trực tiếp về ý nghĩ tự hại, những tiếng nói sai khiến hoặc hành vi nguy hiểm khi có dấu hiệu liên quan; đánh giá nguy cơ cụ thể thay vì dựa vào nhãn chẩn đoán.
2. Lập dòng thời gian ít nhất sáu tháng và trước đó. Xác định mức chức năng trước bệnh, thay đổi đầu tiên, giai đoạn hoạt động, điều trị và tồn lưu. Phân biệt ngày được chẩn đoán với ngày bắt đầu có dấu hiệu.
3. Đối chiếu A và B bằng dữ kiện thực tế. Ghi từng triệu chứng và ví dụ minh họa; hỏi thay đổi trong học tập, công việc, quan hệ, tự chăm sóc. Không đồng nhất ít nói do rào cản ngôn ngữ hoặc văn hóa với triệu chứng âm tính.
4. Đánh giá khí sắc, nhận thức và nguyên nhân loại trừ. Dựng lịch sử hưng cảm/trầm cảm, sử dụng chất/thuốc và bệnh lý cơ thể. Phối hợp khám tâm thần và khám y khoa theo bệnh cảnh.
5. Bổ sung nhiều nguồn thông tin phù hợp. Khi được đồng thuận, đối chiếu hồ sơ và người gần gũi; vẫn giữ trải nghiệm của thân chủ là một nguồn thông tin quan trọng. Những khác biệt giữa nguồn cần được ghi nhận và làm rõ.
6. Thống nhất kế hoạch theo dõi và hỗ trợ. Ghi rõ dữ kiện còn thiếu, điểm cần đánh giá lại và cách tìm hỗ trợ khi triệu chứng tăng. Theo dõi đồng thời sức khỏe cơ thể, giấc ngủ, hoạt động hằng ngày và nhu cầu gia đình; duy trì phối hợp với nhóm điều trị.

Lưu ý về văn hóa, sự nhận biết bệnh và kỳ thị

Niềm tin tôn giáo, trải nghiệm tâm linh, cách kể chuyện, giao tiếp mắt và biểu lộ cảm xúc cần được hiểu trong bối cảnh văn hóa. Thiếu nhận biết về bệnh (limited insight/anosognosia) có thể là một phần bệnh cảnh, không nên tự động diễn giải thành cố tình chống đối. Phần lớn người có tâm thần phân liệt không có hành vi gây hấn; đánh giá an toàn phải dựa vào tình huống và nguy cơ cụ thể của từng người.

Trong trao đổi, dùng ngôn ngữ tôn trọng, tránh tranh luận gay gắt về nội dung hoang tưởng, và tìm những mục tiêu thiết thực mà thân chủ đồng thuận. Khả năng hồi phục và mức hỗ trợ cần thiết khác nhau; không dự đoán tương lai của một người chỉ từ tên chẩn đoán.