Giao tiếp giúp một người chia sẻ điều mình biết, bày tỏ nhu cầu và tham gia vào các mối quan hệ. Khi đánh giá khó khăn giao tiếp, cần xác định điều gì đang bị ảnh hưởng: hiểu và sử dụng ngôn ngữ, tạo âm lời nói, duy trì dòng lời nói hay sử dụng lời nói và cử chỉ phù hợp với tình huống xã hội.

Phạm vi của nhóm (Communication Disorders)

DSM-5-TR phân biệt ba khái niệm có liên quan nhưng không đồng nhất. Lời nói (speech) là việc tạo ra âm thanh để nói, bao gồm phát âm, độ lưu loát, giọng và cộng hưởng. Ngôn ngữ (language) là hệ thống ký hiệu được sử dụng theo quy tắc để truyền đạt ý nghĩa; hệ thống này có thể là lời nói, chữ viết, ngôn ngữ ký hiệu hoặc hình ảnh. Giao tiếp (communication) rộng hơn: bao gồm hành vi bằng lời và không bằng lời có khả năng tác động đến hành vi, ý nghĩ hoặc thái độ của người khác.

Đánh giá phải phù hợp với ngôn ngữ, văn hóa và cơ hội sử dụng ngôn ngữ của từng người. Chuẩn trắc nghiệm xây dựng cho một cộng đồng không tự động áp dụng được cho cộng đồng khác. Việc lớn lên trong môi trường song ngữ không phải bằng chứng của một rối loạn.

Hiểu và phân biệt từng rối loạn

Các mục dưới đây tập trung vào ý nghĩa lâm sàng, những biểu hiện dễ bị bỏ sót và cách phân biệt. Tiêu chuẩn đầy đủ, các ghi chú và điều kiện loại trừ cần tra tại mục tương ứng của DSM-5-TR, tr. 46–56.

1. Rối loạn ngôn ngữ (Language Disorder) · F80.2

Đặc điểm cốt lõi là khó khăn trong việc tiếp thu và sử dụng ngôn ngữ do hạn chế ở khả năng hiểu hoặc diễn đạt. Trẻ có thể biết ít từ hơn, nói câu ngắn và ít phức tạp, khó tìm từ hoặc khó kể lại một sự việc theo trình tự. Khó khăn tiếp nhận ngôn ngữ đôi khi bị bỏ sót vì trẻ biết dựa vào tình huống, cử chỉ hoặc thói quen để đoán ý.

Ý nghĩa lâm sàng và điểm cần đánh giá

Cần làm rõ mức hiểu và diễn đạt theo tuổi, ảnh hưởng đến giao tiếp thực tế và lịch sử phát triển. Nói được nhiều từ không tự loại trừ khó khăn trong hiểu nghĩa hoặc tổ chức câu chuyện. Khả năng dựa vào gợi ý tình huống đôi khi che lấp khó khăn tiếp nhận; nên quan sát cả những yêu cầu mới, không chỉ hoạt động quen thuộc.

Đối chiếu cơ hội tiếp xúc ngôn ngữ và những nguyên nhân cảm giác, vận động hoặc phát triển khác. Tra tiêu chuẩn đầy đủ ở mục Language Disorder, tr. 47–50.

Cần đánh giá cả hiểu và diễn đạt

Ngôn ngữ tiếp nhận (receptive language) liên quan đến việc tiếp nhận và hiểu thông điệp; ngôn ngữ diễn đạt (expressive language) liên quan đến tạo ra tín hiệu bằng lời, giọng nói hoặc cử chỉ. Hai mặt này có thể bị ảnh hưởng ở mức độ khác nhau. Quan sát việc làm theo hướng dẫn, hiểu câu chuyện và ý nghĩa của từ giúp bổ sung cho việc nghe trẻ nói.

DSM-5-TR không yêu cầu phải có sự chênh lệch giữa năng lực ngôn ngữ và trí tuệ không lời mới được chẩn đoán. Ở trẻ song ngữ, cần xem xét cả hai ngôn ngữ: rối loạn ngôn ngữ sẽ ảnh hưởng đến cả hai, dù cách biểu hiện phụ thuộc trải nghiệm sử dụng từng ngôn ngữ.

Chẩn đoán phân biệt và diễn tiến

Cần phân biệt với biến thiên phát triển bình thường, phương ngữ, suy giảm thính giác, rối loạn phát triển trí tuệ và rối loạn phổ tự kỷ. Với tự kỷ, cần khảo sát thêm kiểu tương tác xã hội và các hành vi hoặc sở thích hạn hẹp, lặp lại. Mất đi khả năng ngôn ngữ đã có cần được đánh giá kỹ về nguyên nhân thần kinh và các vấn đề phát triển; không nên chỉ ghi nhận là “chậm nói”.

Khả năng dự báo từ một dấu hiệu đơn lẻ ở tuổi rất nhỏ còn hạn chế. DSM-5-TR cho biết chẩn đoán từ khoảng 4 tuổi trở lên thường ổn định hơn và khó khăn có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành, dù hồ sơ điểm mạnh và hạn chế thay đổi theo thời gian. Rối loạn có thể đồng diễn với khó khăn học tập, ADHD, tự kỷ, rối loạn phối hợp phát triển hoặc các rối loạn giao tiếp khác.

2. Rối loạn âm lời nói (Speech Sound Disorder) · F80.0

Trong rối loạn này, trọng tâm là việc tạo âm khiến lời nói khó hiểu hoặc cản trở truyền đạt bằng lời. Người được đánh giá có thể biết điều mình muốn nói nhưng khó tạo ra các âm đủ rõ. Khả năng tạo âm phụ thuộc cả kiến thức về hệ thống âm của ngôn ngữ và phối hợp vận động các bộ phận phát âm.

Ý nghĩa lâm sàng và điểm cần đánh giá

Điểm cần phân biệt là khó tạo âm rõ với khó hiểu hoặc sử dụng ngôn ngữ. Cần xem mức dễ hiểu của lời nói, sự phù hợp theo tuổi và ảnh hưởng đến việc tham gia giao tiếp. Khác biệt phương ngữ hay một âm chưa thành thạo đơn độc không tự tạo thành rối loạn.

Lịch sử phát triển, thính lực và khả năng vận động liên quan đến lời nói cần được xem xét. Tra đầy đủ mục Speech Sound Disorder, tr. 50–51.

Điểm cần chú ý khi đánh giá bằng tiếng Việt

Sự rõ ràng của lời nói cần được xem xét theo tuổi, giai đoạn phát triển và chuẩn sử dụng ngôn ngữ trong cộng đồng. Những ví dụ về âm được học muộn trong tiếng Anh ở DSM-5-TR không thể chuyển thành mốc phát âm tiếng Việt một cách máy móc. Khác biệt vùng miền hay ảnh hưởng của việc học ngôn ngữ thứ hai cần được phân biệt với thiếu hụt tạo âm.

Cần đánh giá thính giác, cấu trúc cơ quan phát âm và khả năng vận động lời nói khi phù hợp. Rối loạn vận ngôn (dysarthria) có thể kèm dấu hiệu thần kinh hoặc đặc điểm giọng nói khác biệt. Với câm chọn lọc (selective mutism), trẻ có thể nói bình thường ở môi trường an toàn nhưng không nói trong một số bối cảnh khác. Việc ít nói vì xấu hổ trước khó khăn phát âm cũng cần được tìm hiểu.

Nhiều trẻ cải thiện theo thời gian khi được can thiệp phù hợp. Khi đồng thời có rối loạn ngôn ngữ, khó khăn lời nói có thể dai dẳng hơn và cần lưu ý ảnh hưởng đến học tập.

3. Rối loạn lưu loát khởi phát thời thơ ấu — nói lắp (Childhood-Onset Fluency Disorder — Stuttering) · F80.81

Đây là sự gián đoạn độ lưu loát và nhịp thời gian của lời nói, không phù hợp với tuổi và năng lực ngôn ngữ, tồn tại theo thời gian. Mức độ có thể thay đổi giữa các tình huống; một buổi nói chuyện trôi chảy không đủ để loại trừ rối loạn.

Ý nghĩa lâm sàng và điểm cần đánh giá

Đánh giá nói lắp cần quan sát dòng lời nói và tìm hiểu nỗ lực, sự căng thẳng hoặc né tránh khi nói. Một buổi người đó nói khá trôi chảy có thể không phản ánh việc họ tránh những từ, tình huống hoặc hoạt động gây khó khăn.

Cần hiểu tuổi khởi phát, diễn tiến và ảnh hưởng chức năng, đồng thời phân biệt những thay đổi do nguyên nhân y khoa hay tình huống khác. Tra mục Childhood-Onset Fluency Disorder, tr. 51–54.

Ảnh hưởng không chỉ nằm ở số lần nói lắp

Người nói có thể đoán trước mình sẽ vấp, tránh một số âm hoặc từ, đổi cách nói, hạn chế gọi điện hay phát biểu trước nhóm. Căng thẳng và lo âu có thể làm tình trạng rõ hơn; điều đó không có nghĩa lo âu là nguyên nhân duy nhất. Cần hỏi cả mức gắng sức, sự né tránh và ảnh hưởng đối với học tập, công việc, quan hệ.

DSM-5-TR mô tả khởi phát thường trong khoảng 2–7 tuổi; 80–90% trường hợp đã xuất hiện trước hoặc vào khoảng 6 tuổi. Nhiều trẻ hồi phục, nhưng không thể suy ra tiên lượng cho một trẻ chỉ từ các tỷ lệ chung. Việc theo dõi cần dựa vào diễn tiến riêng của trẻ.

Phân biệt với các tình trạng khác

Trẻ nhỏ có thể ngập ngừng, chen từ đệm hoặc lặp cụm từ trong phát triển bình thường. Cần xem xét kiểu gián đoạn, tần suất, mức căng thẳng và chiều hướng thay đổi. Ở người song ngữ, cần phân biệt khó khăn khi tìm cách diễn đạt trong ngôn ngữ mới với rối loạn lưu loát xuất hiện ở cả hai ngôn ngữ. Nói lắp cũng có thể liên quan thuốc hoặc tổn thương thần kinh.

Khi đo tốc độ đọc thành tiếng, nói lắp có thể làm kết quả chậm mà không phản ánh đúng năng lực đọc. Các âm lặp lại trong tic thanh âm cũng cần được phân biệt dựa trên bản chất và thời điểm xuất hiện.

4. Rối loạn giao tiếp xã hội (ngữ dụng) (Social [Pragmatic] Communication Disorder) · F80.82

Ngữ dụng (pragmatics) là cách sử dụng ngôn ngữ và giao tiếp trong bối cảnh xã hội. Một người có thể có vốn từ và câu khá tốt nhưng vẫn khó điều chỉnh cách nói theo người nghe, duy trì đối thoại hoặc hiểu hàm ý.

Ý nghĩa lâm sàng và điểm cần đánh giá

Trọng tâm là cách sử dụng giao tiếp để đáp ứng tình huống xã hội: phối hợp với người nghe, hiểu điều hàm ý và điều chỉnh lời nói theo hoàn cảnh. Khó khăn cần được đặt trong tuổi phát triển, văn hóa và năng lực ngôn ngữ, không suy ra từ sự rụt rè hay ít nói.

Đặc biệt cần khảo sát lịch sử hành vi hạn hẹp, lặp lại và những đặc điểm khác để phân biệt với ASD. Tra mục Social (Pragmatic) Communication Disorder, tr. 54–56.

Phân biệt quan trọng nhất: rối loạn phổ tự kỷ

Cần khảo sát kỹ các hành vi, sở thích hoặc hoạt động hạn hẹp, lặp lại ở cả hiện tại lẫn tiền sử. Các biểu hiện này có thể chỉ rõ trong giai đoạn phát triển trước đó. Việc hiện tại không thấy hành vi lặp lại không đủ để loại trừ tự kỷ. Chỉ cân nhắc chẩn đoán giao tiếp xã hội khi tiền sử và biểu hiện hiện tại không cho thấy đáp ứng tiêu chuẩn liên quan của tự kỷ.

Với lo âu xã hội, kỹ năng giao tiếp có thể đã phát triển phù hợp nhưng không được sử dụng vì sợ hãi và lo âu. Với ADHD, khó khăn giao tiếp có thể bắt nguồn từ thiếu chú ý hoặc bốc đồng. Khi có hạn chế trí tuệ hoặc chậm phát triển toàn diện, chẩn đoán riêng chỉ được đặt ra nếu thiếu hụt giao tiếp xã hội rõ rệt hơn mức có thể giải thích bằng hạn chế trí tuệ.

Chẩn đoán hiếm khi được đưa ra trước 4 tuổi vì cần có đủ nền tảng lời nói và ngôn ngữ để đánh giá ngữ dụng. Các thể nhẹ có thể chỉ trở nên rõ vào đầu tuổi vị thành niên khi tình huống xã hội phức tạp hơn.

5. Rối loạn giao tiếp không xác định (Unspecified Communication Disorder) · F80.9

Mục này áp dụng khi triệu chứng đặc trưng của rối loạn giao tiếp chiếm ưu thế, gây đau khổ hoặc suy giảm có ý nghĩa lâm sàng, nhưng chưa đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của rối loạn giao tiếp hoặc một rối loạn cụ thể trong nhóm phát triển thần kinh. Nhà lâm sàng không nêu cụ thể lý do chưa đáp ứng tiêu chuẩn; trường hợp chưa đủ thông tin để chẩn đoán cụ thể cũng thuộc phạm vi này.

Đây không phải nhãn thay thế cho mọi trường hợp “chưa rõ”. Cần ghi nhận những khó khăn thực tế, ảnh hưởng chức năng, thông tin còn thiếu và kế hoạch làm rõ. DSM-5-TR không đưa ra một bộ tiêu chuẩn A–D riêng cho mục này.

Hướng dẫn đánh giá dành cho người làm tham vấn

Phần này là quy trình tổng hợp thực hành từ các điểm cần đánh giá trong DSM-5-TR; không phải một quy trình chuẩn do APA ban hành. Đánh giá chuyên sâu về lời nói và ngôn ngữ cần phối hợp với chuyên gia có năng lực phù hợp.

1. Làm rõ mối quan tâm và hoàn cảnh: ai nhận thấy khó khăn, từ khi nào, trong ngôn ngữ nào, với người quen hay người lạ, ở nhà hay trường học? Hỏi về điểm mạnh và cách người đó đang giao tiếp hiệu quả.
2. Khai thác lịch sử phát triển: các mốc giao tiếp, diễn tiến tăng dần hay mất kỹ năng, ngôn ngữ được tiếp xúc và cơ hội sử dụng. Ghi nhận tiền sử thính giác, thần kinh, vận động và thuốc khi có liên quan.
3. Quan sát nhiều mặt: hiểu thông điệp; vốn từ, câu và kể chuyện; độ rõ của âm lời nói; độ lưu loát; luân phiên và điều chỉnh theo người nghe. Kết hợp báo cáo gia đình, nhà trường hoặc nơi làm việc khi có sự đồng ý phù hợp.
4. Xác định ảnh hưởng chức năng: hỏi ví dụ cụ thể về việc bị hiểu nhầm, khó tham gia lớp, né tránh phát biểu, khó duy trì quan hệ hoặc thực hiện công việc. Không đồng nhất sự khác biệt về phong cách giao tiếp với suy giảm chức năng.
5. Đối chiếu tiêu chuẩn và phân biệt: xem xét mức phát triển, văn hóa, song ngữ, thính giác, tự kỷ, trí tuệ, lo âu và các nguyên nhân thần kinh. Không dùng một trắc nghiệm hoặc một buổi quan sát làm toàn bộ căn cứ.
6. Ghi nhận, phối hợp và theo dõi: nêu rõ dữ liệu ủng hộ, dữ liệu còn thiếu, nhận định tạm thời và nhu cầu đánh giá bổ sung. Theo dõi sự thay đổi trong tham gia học tập, xã hội và đời sống bên cạnh kết quả trắc nghiệm.

Gợi ý câu hỏi khai thác

• “Trong tình huống nào người khác dễ hiểu điều con muốn nói nhất? Khi nào khó nhất?”
• “Khi được hướng dẫn mà không có cử chỉ minh họa, con thường làm theo như thế nào?”
• “Có từ, âm hoặc tình huống nói nào con thường tránh không?”
• “Khi người khác chưa hiểu, con thường giải thích lại bằng cách nào?”
• “Gia đình thấy khả năng giao tiếp thay đổi ra sao trong từng ngôn ngữ con sử dụng?”

Các câu hỏi này hỗ trợ khai thác thông tin, không phải công cụ sàng lọc đã được chuẩn hóa và không có ngưỡng điểm chẩn đoán.

Nguồn đối chiếu thuật ngữ tiếng Việt

Tên “rối loạn âm lời nói” được dùng trong nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Trung ương. Cách dùng “ngữ dụng” được đối chiếu với hướng dẫn phục hồi chức năng của Bộ Y tế, Quyết định 3665/QĐ-BYT năm 2023, kỹ thuật 41. Các nguồn này hỗ trợ thống nhất thuật ngữ; nội dung bài được đối chiếu với DSM-5-TR 2022.

Nguồn chính: American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR), Section II, “Communication Disorders”, trang in 46–56. Nội dung được tóm tắt và diễn giải có chọn lọc từ sách; hướng dẫn thực hành được tổng hợp cho thực hành tham vấn. Đọc thêm phần giới thiệu của APA về các rối loạn giao tiếp.